Interregionale Blutspende SRK :: Online Fragebogen

1. Haben Sie jemals Blut gespendet?	Ja Nein
- Falls ja, wann letztmals?
- Wo?
2. Sind Sie mindestens 50 kg schwer?	Ja Nein
3. Fühlen Sie sich zur Zeit gesund?	Ja Nein
4. Hatten Sie in den letzten 72 Stunden eine dentalhygienische oder zahnärztliche Behandlung?	Ja Nein
5. Waren Sie in den letzten 4 Wochen in ärztlicher Behandlung oder hatten Sie Fieber über 38°C?	Ja Nein
6. a) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente – auch rezeptfreie – verwendet (z. B. Tabletten, Spritzen, Zäpfchen)?	Ja Nein
- Welche?
b) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente gegen Prostatavergrösserung oder Haarausfall (z. B. Alocapil®, Finacapil®, Propecia® oder Proscar®) oder gegen Akne (z. B. Roaccutan®, Curakne®, Isotretinoin®, Tretinac® oder Toctiono®) eingenommen?	Ja Nein
c) Haben Sie in den letzten 6 Monaten Medikamente gegen Prostatavergrösserung (z. B. Avodart® oder Duodart®) eingenommen?	Ja Nein
d) Haben Sie in den letzten 3 Jahren Neotigason®, Acicutan® (Schuppenflechte) oder Erivedge® (Basalzellkarzinom) eingenommen?	Ja Nein
7. a) Haben Sie jemals eine Immuntherapie (Zellen oder Serum menschlichen oder tierischen Ursprungs) erhalten?	Ja Nein
b) Wurden Sie in den letzten 12 Monaten gegen Tollwut oder Starrkrampf geimpft?	Ja Nein
c) Haben Sie in den letzten 4 Wochen andere Impfungen erhalten?	Ja Nein
- Welche?
- Wann?
8. Haben oder hatten Sie eine der folgenden Krankheiten oder Krankheitszeichen? a) Herz/Kreislauf- oder Lungenerkrankung (z. B. erhöhter / zu tiefer Blutdruck, Herzinfarkt, Atemnot, Hirnschlag, Streifung, Bewusstlosigkeit)?	Ja Nein
b) Haut (z. B. Verletzung, Ausschlag, Ekzem) oder Allergie (z. B. Heuschnupfen, Asthma, Medikamente)?	Ja Nein
c) Andere Krankheiten (z. B. Zucker, Blut, Blutgerinnung, Gefässe, Nieren, Nerven, Epilepsie, Krebs)?	Ja Nein
9. Hatten Sie in den letzten 3 Jahren oder seit Ihrer letzten Blutspende	eine Krankheit einen Unfall eine Operation
10. a) Wurde Ihnen jemals menschliches oder tierisches Gewebe übertragen oder haben Sie eine Organtransplantation erhalten?	Ja Nein
b) Wurde bei Ihnen jemals eine Operation an Gehirn oder Rückenmark durchgeführt?	Ja Nein
c) Haben Sie vor dem 1.1.1986 Wachstumshormone erhalten?	Ja Nein
d) Ist bei Ihnen oder bei einem Ihrer Blutsverwandten die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung nachgewiesen worden oder besteht ein Verdacht darauf?	Ja Nein
e) Waren Sie zwischen dem 1.1.1980 und dem 31.12.1996 für insgesamt 6 Monate oder länger im Vereinigten Königreich (UK) (England, Wales, Schottland, Nordirland, Isle of Man, Kanalinseln, Gibraltar und Falklandinseln)?	Ja Nein
f) Haben Sie seit dem 1.1.1980 eine Bluttransfusion erhalten?	Ja Nein
11. Waren Sie in den letzten 6 Monaten ausserhalb der Schweiz?	Ja Nein
a) Falls ja, wo?
- Seit wann sind Sie zurück?
b) Hatten Sie dort oder seit Ihrer Rückkehr Krankheitszeichen (z. B. Fieber)?	Ja Nein
- Wenn ja, bitte präzisieren:
12. a) Sind Sie ausserhalb Europas geboren, aufgewachsen oder haben Sie dort mehr als 6 Monate gelebt?	Ja Nein
- Wenn ja, in welchem Land?
- Wenn ja, seit wann leben Sie in Europa?
b) Ist Ihre Mutter ausserhalb Europas geboren, aufgewachsen oder hat dort mehr als 6 Monate gelebt?	Ja Nein
- Wenn ja, in welchem Land?
13. a) Erkrankten Sie in den letzten 6 Monaten an:	Toxoplasmose Pfeiffer'sches Drüsenfieber Amöbiasis Schigellose FSME
12 Monaten an:	Bilharziose Gonorrhö
2 Jahren an:	Osteomyelitis Rheumatisches Fieber Tuberkulose Rückfallfieber Guillain-Barré-Syndrom
b) Erkrankten Sie jemals an:	Malaria Chagas Brucellose Echinokokkose Leishmaniose Lymphogranuloma venereum Filariose Q-Fieber Babesiose Ebola
- Wenn ja, wann?
c) Hatten Sie jemals eine andere, schwere Infektionskrankheit?	Ja Nein
- Wenn ja, welche?
- Wann?
d) Hatten Sie in den letzten 4 Wochen einen Zeckenstich oder Kontakt mit Infektionskranken?	Ja Nein
- Falls ja, welche?
14. Hatten Sie in den letzten 4 Monaten:	Tätowierung Magen-, Darmspiegelung Akupunktur elektrische Haarentfernung permanent Make-up Piercing Kontakt mit Fremdblut (Nadelstichverletzung, Blutspritzer in Augen, Mund oder anderes)?
- Wann?
15. Haben Sie jemals eine Gelbsucht (Hepatitis) durchgemacht oder einen positiven Hepatitis-Test gehabt?	Ja Nein
16. Ist Ihr/Ihre Sexualpartner/In in den letzten 3 Monaten an Zika erkrankt?	Ja Nein
17. Treffen eine oder mehrere der folgenden Risikosituationen auf Sie zu?
a) Wechsel der Sexualpartnerschaft in den letzten 4 Monaten	Ja Nein
b) Sexueller Kontakt (geschützt oder nicht geschützt) mit wechselnden Partner/Innen in den letzten 12 Monaten	Ja Nein
c) Aufenthalt in Ländern mit erhöhter HIV-Rate in den letzten 12 Monaten während 6 Monaten oder länger	Ja Nein
d) Sexueller Kontakt unter Annahme von Geld, Drogen oder Medikamenten	Ja Nein
e) Injektion von Drogen, früher oder gegenwärtig	Ja Nein
f) Positiver Test für HIV (AIDS), für Syphilis oder für Gelbsucht (Hepatitis B oder C)	Ja Nein
g) Lebens-, Sexual- oder Wohnpartner/In in den letzten 6 Monaten an einer Gelbsucht erkrankt	Ja Nein
Nur Männer
h) Jemals sexuellen Kontakt unter Männern	Ja Nein
i) Sexueller Kontakt unter Männern in den letzten 12 Monaten	Ja Nein
18. Haben Sie in den letzten 12 Monaten sexuellen Kontakt mit Partner/Innen gehabt, die
a) sich einer Risikosituation wie in den Fragen 17 ausgesetzt haben?	Ja Nein
b) in HIV-Risikoländern Bluttransfusionen erhalten haben?	Ja Nein
Nur Frauen
19. a) Waren Sie jemals schwanger?	Ja Nein
Falls ja, wann zuletzt?
b) Haben Sie vor dem 1.1.1986 Hormonspritzen zur Behebung von Unfruchtbarkeit erhalten?	Ja Nein

Teile meiner Spende können auch für weitere Zwecke verwendet werden (siehe Punkt 6 auf dem Informationsblatt).	Ja Nein

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